楚雄州建档立卡贫困患者大病专项救治实施方案

医保政策

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为深入贯彻落实国家卫生计生委、国务院扶贫办等15部委下发的《关于实施健康扶贫工程的指导意见》和云南省卫生计生委等12个部门联发的《云南省健康扶贫行动计划（2016-2020年）》以及中共楚雄州委、楚雄州人民政府印发的《楚雄州五年脱贫攻坚行动计划》等文件精神。根据《云南省农村贫困人口大病专项救治工作方案》，结合我州实际制定本方案。

—、工作目标

到2018年底前，通过整合城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助、商业保险等保障制度，实施按病种、分批次对罹患大病的建档立卡贫困患者进行专项救治，并力争将符合条件的救治对象的医疗费用自付比例降至10%以内，减轻建档立卡贫困大病患者的病痛疾苦和家庭经济负担。

二、救治病种和对象

(一）救治病种。首批实施救治的病种：终末期肾病、重性精神病、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、儿童白血病（含急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病）和儿童先天性心脏病（含房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、法式四联征以及合并两种或以上的复杂性先心病）、耐多药结核、肺癌、乳腺癌、宫颈癌、子宫癌、肝癌、胰腺癌、慢性粒细胞性白血病、非霍奇金淋巴瘤、血友病、急性心肌梗死、脑梗塞、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、脑出血、儿童苯丙酮尿症（0-6岁）共30个病种。

有条件的县市，可结合实际需求、医疗服务和保障水平，扩大专项救治的病种和范围。

(二）救治对象。全州建档立卡贫困人口和经民政部门核实核准的特困人员、低保对象中罹患以上大病的人员。

三、组织实施

（一）成立领导小组。成立楚雄州建档立卡贫困人口大病专项救治工作领导小组，负责对全州大病专项救治工作的组织协调（见附件3）；县市成立本县市建档立卡贫困人口大病专项救治工作领导小组，负责对本县市大病专项救治工作的组织实施。

（二）成立专家组。成立楚雄州建档立卡贫困人口大病专项救治业务指导专家组，统筹州级医疗专家资源对全州大病专项救治进行业务指导、咨询和技术支持（见附件4）；县市级成立本县市建档立卡贫困人口大病专项救治专家组，统筹县域内医疗专家开展大病救治工作。

（三）建立救治台账。各县市卫生计生局要会同扶贫部门，对“全国健康扶贫动态管理系统”中符合救治条件的建档立卡贫困人口建立台账。要会同民政部门对符合救治条件的特困人员和低保对象建立救治台账。各县市于2017年7月31日前将台帐信息分别报州卫生计生委、州民政局、州人社局、州扶贫办。

（四）开展医疗救治。对符合条件的病种和患者分批次进行集中救治。

1.确定定点医院。我州县级以上医疗机构和云南省第三人民医院为楚雄州建档立卡贫困患者大病救治定点医疗机构，永仁县可把邻近的攀枝花市人民医院作为定点医院。县级医院不能救治的病种，转诊到州级定点医院进行救治，州级医院不能救治的病种转诊到省级定点医院救治（转诊流程见附件2)。州、县定点医疗机构要迅速开通绿色通道，优先接诊建档立卡贫困人口大病患者。

2.实行对口指导。对口帮扶的三级医院负责对帮扶的县级医院进行医疗技术和质量控制指导（三级医院对口帮扶县市医院暨大病专项救治指导安排见附件1）。州级专家组统筹抽调州级医疗专家资源进行专项指导。

3.制定诊疗方案。州、县市定点医院要按前述30个病种制定疾病初步诊疗方案，主要包括明确疾病诊断、治疗方式（手术、化疗、放疗等）和救治医院，县域内具备诊疗条件的安排在县域内定点医院救治，县域内不具备诊疗条件的要帮助患者联系上一级定点医院救治。各级定点医院在大病救治过程中，要在《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》基础上，根据“保基本，兜底线”的原则，按相应的临床路径选择安全有效、经济适宜的诊疗技术、药品和耗材，在严格控制费用的前提下，合理确定诊疗方案。

4.开展临床治疗。县市卫生计生局负责做好救治对象的组织。要根据台账登记的救治对象情况，有计划地组织其到定点医院进行诊治。各定点医院要合理设置医疗服务流程，开通绿色通道，要选调临床经验丰富的医务人员对患者实施治疗。

5.加强质量控制。各定点医院要强化医疗质量安全意识，完善管理制度和工作规范，开展单病种质量控制，按照相关病种的临床路径，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和安全。

四、费用报销

终末期肾病和重性精神病救治。根据《关于做好云南省城乡居民尿毒症与重性精神病医疗费用报销和医疗救助工作的通知》（云卫发〔2013〕22号）及我州有关文件规定，相关医疗费用按90%的比例报销，民政部门医疗救助补助10%。

食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、儿童白血病（含急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病）和儿童先天性心脏病（含房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、法式四联征以及合并两种或以上的复杂性先心病）、耐多药结核、肺癌、乳腺癌、宫颈癌、子宫癌、肝癌、胰腺癌、慢性粒细胞性白血病、非霍奇金淋巴瘤、血友病、急性心肌梗死、脑梗塞、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、脑出血、儿童苯丙酮尿症（0-6岁）28种大病，门诊统筹中一般诊疗费由基本医疗保险基金全额支付；住院治疗的按相应级别医院基金支付比例报销和重大疾病补助；符合民政救助条件的特困人员、低保对象和建档立卡贫困患者，由民政部门纳入重特大疾病医疗救助，医疗保险报销和重大疾病补助后报销比例仍达不到90%的部分由民政救助补助。

鼓励有条件的挂包帮干部为帮扶对象购买商业医疗保险，提高贫困患者大病医疗保障水平。

大病专项救治实行“先诊疗、后结算”制度，患者不缴纳住院预付款。定点医院设立“一站式”综合服务窗口，实现医保、大病保险和民政医疗救助“一个窗口”即时结算。患者出院后，由定点医疗机构与基本医疗保险经办机构、大病保险承办机构和民政医疗救助经办机构进行结算。

五、数据上报

各县市卫生计生、人社、民政、扶贫等部门要加强救治对象数据信息的动态管理，卫生计生局要确定专人登陆全国健康扶贫动态管理系统（访问地址：www.jkfpsj.cn，用户名为各地行政区划代码，密码与前期调查核准工作使用的密码相同），下载本地客户端，做好救治数据统计、分析，并于每月7—8日通过管理系统向州卫生计生委报送上月救治数据，为持续推进救治工作提供数据支撑。

六、保障措施

(一）加强领导，落实责任。建档立卡贫困人口大病专项救治工作由各县市人民政府负总责。各县市人民政府要加强组织、协调和领导；卫生计生部门要确定定点医院，选调医务人员做好救治工作；人社部门要制定医疗费用报销流程，并与医疗机构整合信息，实现医疗费用“一站式”结算；民政部门要制订完善医疗救助政策，加大对贫困大病患者的救助力度。对口帮扶的三级医院要负责指导被帮扶医院的大病救治工作，并开展远程医疗服务。卫生计生、民政、人社、扶贫等部门要加强沟通配合，协调建立基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业大病保险等制度的紧密衔接和联动机制，共同做好救治工作台账和数据信息的动态管理工作。

（二）开展督查，确保落实。卫生计生、民政、人社、扶贫等部门要适时组织联合调研督导组，深入基层、深入定点医疗机构，对制度、政策执行情况进行督导调研，确保各项政策规定落到实处。同时，协调有关力量帮助解决工作中遇到的具体问题，确保大病专项救治工作取得实效。

（三）广泛宣传，不断完善。各县市要通过广播、电视、报刊、互联网等媒体，向社会广泛宣传建档立卡贫困人口大病专项救治工作的有关政策，提高群众知晓率。要及时总结经验，推广典型做法，把在建档立卡贫困人口大病专项救治工作中涌现出的生动事迹和群众受益事例作广泛宣传，营造良好的社会舆论氛围。

三级医院对口帮扶县市医院暨大病专项救治指导安排

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楚雄州建档立卡贫困人口大病救治和转诊流程

一、救治流程

定点医院接诊患者并进行诊断→确定是否为专病救治的患者→告知患者或家属→患者或家属知情同意→建立专病档案→制定治疗方案并经患者或家属签字→开展治疗、体检、健康管理。

二、转诊流程

（一）医保统筹区内转诊转院：经定点医院接诊医师诊断需要转诊的经医院相关负责人批准提出转诊意见→定点医院医保办审核登记录入医保信息系统，开通系统结算报销权限并出具转诊转院备案证明→患者持转诊转院备案证明到转入的医疗机构办理入院手续。患者病情危重先行转院的，可由接诊定点医院主治医师根据患者病情提出申请，科室负责人复核同意，报医院医保办审核后在5个工作日内在信息系统办理院内审批备案手续。

（二）医保统筹区外转诊转院：州内定点三级医院医师提出意见，经医院相关负责人批准后提出转诊转院证明→患者持转院证明在3个工作日内到参保地医保经办机构办理备案手续（病情危重者可先行转院，在5个工作日内持病情危重证明补办备案手续）→医保经办机构根据患者提供的材料录入医保信息系统，开通结算报销权限，出具转诊转院备案介绍信→患者持转诊转院介绍信到批准转入的医疗机构办理入院手续（患者从转出到转入时间不超过15个工作日）。

楚雄州建档立卡贫困人口大病专项救治工作领导小组

为做好健康扶贫大病救治工作，成立楚雄州建档立卡贫

困人口大病专项救治工作领导小组。

组长：施克沛州卫生计生委党委书记、主任

副组长：陈涛州民政局副局长

金利东州人社局副局长

王如发州卫生计生委副主任

起绍祥州扶贫办副主任

成员：宋文浩州卫生计生委副主任

李静媛州卫生计生委副主任

刘晓明州人民医院院长

许嘉鹏州中医医院院长