楚雄州建档立卡贫困患者医保统筹区域内

住院先诊疗后付费实施方案

为认真贯彻落实《中共中央国务院关于打赢脱贫攻坚战的 决定》《关于实施健康扶贫工程的指导意见》《云南省农村贫困住院患者县域内先诊疗后付费工作方案的通知》和中共楚雄州委办公室、楚雄州人民政府办公室印发《楚雄州五年脱贫攻坚行动计划4个配套文件的通知》要求，切实方便建档立卡贫困患者结算住院费用，减轻住院垫资压力，结合我州实际，制定本方案。

—、工作目标

全州建档立卡贫困患者在本州医疗保险协议定点医疗机构住院实行“先诊疗，后付费”制度。建档立卡贫困患者在上述医疗机构住院不需缴纳住院押金，出院时只需结清个人应承担的医疗费用，医保报销和民政医疗救助部分由医院与医保经办机构和民政部门结算，解决建档立卡贫困患者住院筹资难问题。

二、实施对象

参加城乡居民基本医疗保险的楚雄州建档立卡贫困住院患者。

三、实施医院

楚雄州辖区内医疗保险协议定点医疗机构为州内实施“先诊疗，后付费”制度的医疗机构。

四、减免政策

“先诊疗，后付费”减免政策按人社部门、民政部门最新出台的医保报销和民政医疗救助政策规定执行。

五、工作流程

(一）入院手续。建档立卡贫困患者持医保卡、有效身份证件和户口所在地县级扶贫部门或乡镇人民政府出具的贫困证明（证件）在州内定点医院办理入院手续，签订《楚雄州建档立卡贫困患者住院“先诊疗，后付费”协议》（附件1）后，不缴押金直接住院。医院收存医保卡（本）和有效身份证明复印件。已经实现信息互联互通、能够精准识别建档立卡贫困患者身份的医院，可以减少提供相关证明材料。

(二）出院手续。结算费用：患者出院时只需结清个人应承担的医疗费用。归还证件：对出院时能一次性结清自付费用的患者，费用结清后，医疗机构随即归还患者入院时提交的相关证件；对出院时不能一次性结清自付费用的患者，可以和医疗机构签订《楚雄州建档立卡贫困患者住院“先诊疗，后付费”医疗费用延期（分期）还款协议》（附件2）(具体还款期限由医疗机构视情况与患者协商后确定），再办理出院手续。=

（三）医保结算。各县市医保和民政救助经办机构要按照“服务协议”及时与辖区定点医疗机构进行费用结算，缩短资金拨付时间，同时探索医保基金预拨付制度，缓解医院垫资压力，保证医院正常运转。

六、实施步骤

（一）组织启动。2017年6月15日前，各县市和州级医疗单位完成实施“先诊疗，后付费”制度的前期准备工作。

（二）全面实施。2017年7月1日前，定点医疗机构全面启动“先诊疗，后付费”制度。

七、部门工作任务

（一）卫生计生行政部门。负责牵头制定“先诊疗，后付费”实施方案；督促定点医疗机构设立综合服务窗口，实施“一站式”结算，执行“先诊疗，后付费”制度等。

（二）扶贫部门。负责认定建档立卡贫困人员，及时将建档立卡贫困人员识别信息提供卫计部门，由卫计部门告知各定点医疗机构。

（三）人社部门。负责牵头制定建档立卡贫困人员就医医保报销政策，并与定点医疗机构做好政策衔接。

（四）民政部门。负责将符合条件的建档立卡贫困人员纳入医疗救助范围，并与定点医疗机构做好政策衔接。

（五）医疗机构。负责将扶贫部门、民政部门提供的建档立卡贫困人员和医疗救助人员身份识别信息及时录入本医院信息系统，以便结算住院费用；设立“一站式”服务窗口，在一个窗口集中办理住院费用结算手续；认真执行“先诊疗，后付费”和住院费用“一日清单”等制度。

（六）其他成员部门。财政、新闻出版广电局、残联、红十字会、保险协会等部门按职责做好相关工作。

各部门应在“先诊疗，后付费”制度启动实施前完成以上任务，确保该制度顺利启动实施。

八、工作要求

（一）加强组织领导。各县市、各有关部门要提高认识，统一思想，加强协调配合。工作启动实施后，卫生、人社、民政等部门要深入定点医疗机构调研指导，及时发现并解决实施过程中遇到的问题，确保“先诊疗，后付费”制度顺利实施。

（二）完善相关体系。一是完善身份识别信息体系，医保、民政等部门要加强与医疗机构对接，做好建档立卡贫困人员和民政医疗救助人员身份识别与医疗机构信息系统的衔接，做好医保报销、医疗救助政策与医院结算系统的衔接，确保建档立卡贫困人员和医疗救助人员身份识别信息的对称；二是完善身份审核体系，定点医院“一站式”结算服务窗口要对患者的相关证件和证明进行严格审查，确保信息准确详实，对把关不严，未严格审核患者身份、证件资料，造成不应享受优惠政策，甚至与病人串通恶意逃费等行为的，要追究相关工作人员的责任；三是建立“恶意拖欠住院费用”黑名单制度，对恶意拖欠住院费用的，医疗机构有权终止为其提供“先诊疗，后付费”优惠政策（急危重伤病除外），并向医保经办管理部门报告相关信息。医保经办管理部门应暂停其医保待遇，直至所欠费用全部还清。也可以根据合同约定，向人民法院起诉，申请相关部门对恶意欠款人员实施制约或惩罚。但对于自付确有困难的，要协调多方予以救助。

（三）推进“一站式”结算。卫生计生、人社、民政等大病保险、疾病应急救助、医疗救助经办管理机构要加强协调配合，将相关信息归集到医院综合服务窗口，实现患者就医“一站式”即时结算。

（四）规范服务行为。各级定点医疗机构要坚持住院费用“一日清单”制，将每天的费用使用情况告知病人。要严格落实有关法律法规、规范性文件和疾病诊疗相关指南、技术操作规范和临床路径，在保障医疗质量与安全的基础上，合理控制医疗费用，减轻贫困群众看病负担。要严格按照“先诊疗，后付费”流程，为患者提供住院治疗服务，对不能享受该优惠政策的患者，要耐心做好政策解释。

（五）加强监督检查。卫生计生、人社、民政等部门要加强监督和指导，确保“先诊疗，后付费”制度、“一站式”结算制度、住院费用“一日清单”制度和建档立卡贫困患者应享有的就医优惠政策切实落到实处。

（六）强化宣传报道。各县市要加强对建档立卡贫困人员医保待遇相关政策的宣传解读，确保建档立卡贫困人员清楚缴费政策，知晓医保待遇。要高度重视舆论宣传，充分利用报刊、广播、电视、互联网等媒体，大力宣传推行“先诊疗，后付费”制度的内容、目的和意义，宣传本县市、本单位好的做法和经验，为工作深入开展奠定群众基础，营造良好舆论氛围。

楚雄州建档立卡贫困患者住院“先诊疗，后付费”协议

 为深入贯彻实施健康扶贫工程有关要求，有效缓解建档立卡贫困人口“因病致贫、因病返贫”问题，更好地向贫困患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。经甲乙双方同意签订本协议。

一、甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。住院期间，乙方也不向甲方催交住院费用。但甲方在办理住院手续时须向乙方提交其医保证件、贫困证明和身份证（户口本）原件及复印件等证明材料。

二、甲方住院期间可要求乙方每天提供住院费用清单。

三、乙方须在甲方出院前2-3天内向甲方或甲方的家属告 知其住院期间的大概费用和个人应承担的大致费用，以备甲方 筹措住院费用。

四、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人应该承担的医药费用，否则乙方有权暂时留存甲方及其家属提供的相关证件。

五、若甲方确因家庭困难无法按时结清个人应该承担的住院费用的，可向医院申请延期或分期付款，但须向乙方写出书面申请，并提供其所在乡镇人民政府出具的因家庭贫困无法一次结清本次住院医疗费用的证明。经乙方相关负责人签字同意后与甲方签订《“先诊疗、后付费”延期（分期）还款协议》，否则乙方仍有权暂时留存甲方或其家属提交的相关证件，并保留向人民法院提起诉讼的权利。

六、本协议一式两份，甲、乙双方各持一份。

七、本协议自签订之日起生效。

楚雄州建档立卡贫困患者住院“先诊疗，后付费”医疗费用延期（分期）还款协议

一、因甲方暂时无能力向乙方一次性付清    年   月   日至   年   月  日在              医院住院的医疗费人民币      元（大写：                  ），经甲乙双方协商签订延期（分期）还款协议。甲方欠乙方的医药费用甲方分     次偿还（还款日期分别为：                                         

                                                 ）。

二、甲方根据经济条件，可在上述规定的时间内向乙方提前偿还。若甲方不能按时偿还，乙方有权依照有关法律法规和本协向人民法院提起诉讼，以维护合法权益。同时，甲方今后不得再享受“先诊疗，后付费”优惠政策。

三、本协议一式两份，甲、乙双方各持一份。

四、本协议自签订之日起生效。