楚雄市人民医院医疗保险政策

城镇职工慢性病

根据省人社厅（云人社发〔2013〕264号），要求进一步统一和规范全省城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病的管理服务工作。文件要求：1、统一全省门诊特殊病慢性病病种、准入条件、用药范围及复审时间。2、规范和统一门诊特殊病慢性病待遇水平。3、加强对门诊特殊病慢性病的管理。我州从2014年起对城镇职工特殊疾病慢性病门诊管理政策作相应调整。

职工特殊病、慢性病

一、特殊病有6种，具体病种为：1、恶性肿瘤。2、慢性肾功能衰竭。3、器官移植术后抗排异治疗。4、系统性红斑狼疮。5、再生障碍性贫血。6、血友病。

二、慢性病26种：1、活动性肺结核病。2、慢性活动性肝炎。3、糖尿病。4、甲状腺机能亢进（减退）。5、慢性心力衰竭。6、冠心病。7、原发或继发性高血压。8、支气管扩张。9、支气管哮喘。10、慢性阻塞性肺疾病。11、肝硬化。12、老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°。13、慢性肾小球肾炎。14、肾病综合症。15、类风湿性关节炎。16、脑血管意外（脑出血、脑梗塞）。17、帕金森氏病（震颤麻痹）。18、癫痫。19、阿尔茨海默病。20、精神病（精神分裂症、情感性精神障碍）。21、重症肌无力。22、强直性脊柱炎。23、运动神经元病。24、系统性硬化症。25、干燥综合症。26、原发性青光眼。

如何申报慢性病（一）

患有上述规定病种的特殊病、慢性病者，可到所参保地医保中心领取或自行到州人社网下载《楚雄州城镇基本医疗保险特殊病、慢性病待遇申报表》 ： ①完整填写表中信息； ②参保单位签署意见并加盖公章； ③患者附上所申报病种的资料到二级或以上公立医院进行病情鉴定，在表中医疗机构鉴定栏盖上医院公章后； ④按月或按季到所属医保中心交表办理。

如何申报慢性病（二）

需要资料：一份所申报病种材料、两份申报表、三张小照片。特殊病每月均可办理，一般慢性病每季度办理一次，每次审批由慢性病专家组成员共同审批。申报成功后次月生效。患者次月初到医保中心领回申报表及就诊证，开始享受慢性病待遇。

每个参保患者可以申报几个病种，可报销限额是多少？

我州执行单一的特殊病、慢性病，年度统筹基金报销限额为3000元。参保患者患多种特殊疾病、慢性病需要增加病种的，每增加一个病种统筹基金报销限额增加1000元，每人最多可申报三个病种，慢性病门诊统筹基金每年最高支付限额为5000元。特殊疾病、慢性病门诊年度统筹基金报销限额不实行按季度分摊。

特殊疾病、慢性病门诊费用超过报销限额后的门诊费用如何规定

慢性病门诊费用统筹基金支付累计超过慢性病门诊报销限额的门诊费用，不再纳入报销。特殊疾病门诊统筹基金支付累计达报销限额后的门诊费用，可按城镇职工基本医疗保险住院费用的相关规定继续报销。特殊病、慢性病门诊报销范围

慢性病门诊可报销范围：统一按省人社厅文件规定执行：

1、文件附件规定的西药、中成药；

2、中草药、诊疗项目不纳入慢性病门诊报销范围。

特殊疾病可报销范围： 

1、文件附件规定的西药、中成药、中草药。

2、与审批病种相关的诊疗项目。

上述范围须按三个目录的限制条件执行。

慢性病如何就医

经医保中心批准享受慢性病或特殊病的参保人员，于每月相对固定时间持就诊证、医保卡到定点医院就诊，费用直接用医保卡与医院现场结算，办理了异地安置手续的患者于次年1月底前凭门诊发票双处方和检查化验单回医保中心报销。每次开药限一个月的量，精神病和异体抗排异病人可开3个月的量。强调一点的是，年末最后一个月的开药量算到12月31日止，最多可增加3天的量。

特殊疾病、慢性病门诊费用起付       标准是如何规定的？

在一个自然年度内，特殊病、慢性病门诊费用的统筹基金起付标准为300元，与住院起付标准分别计算。在职、退休人员均为300元，每结算特慢病门诊费用计算一次，同时开取两张或以上的处方，分次结算，则一次100元；单次处方金额不足100元的，则全部记为起付金。70岁以上退休人员，起付金减半,建国初期人员不收起付金。

关于复审

1、复审年限按年度计算；根据申报病种的不同，有二年复审、三年复审、五年复审和免审的 。

2、复审病种需提供二级或二级以上定点医疗机构近期相关的检查化验报告单或门诊服药记录。符合条件的继续享受特殊疾病、慢性病门诊待遇；对临床治愈、达不到复审条件或到期未复审者，停止享受特殊疾病、慢性病门诊待遇。

城乡居民特殊病

一、病种：恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病、及其他需要放、化疗的颅内肿瘤）、慢性肾功能衰竭（尿毒症）（包括血透、腹透、CRRT治疗）、器官移植（包括肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植）、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血）、血友病、精神分裂症及双相情感障碍症、帕金森氏病、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、小儿脑瘫、重症肌无力（包括肌营养不良症、运动神经元疾病）、儿童免疫缺陷病。

特殊病门诊待遇

一、起付金：一个自然年度内，起付标准为1200元，与住院起付标准分别计算。精神分裂症及双相情感障碍症、慢性肾功能衰竭（尿毒症）两个病种不设起付线。

二、报销比例：起付标准以上，基金报销限额以内，在选定的医保定点医疗机构发生的符合特殊疾病支付范围的医疗费用，由城乡居民医保基金支付70%。精神分裂症及双相情感障碍症、慢性肾功能衰竭（尿毒症）两个病种的特殊疾病门诊医疗费用由统筹基金支付90%。

城乡居民特殊病

三、准入条件：参加楚雄州城乡居民医疗保险并连续缴费满两年（楚雄州城镇职工和原楚雄州城镇居民、新农合缴费年限可合并计算）

四、报销范围：医保现行的三个目录均按甲类报销，但有规定限制条件的需按照限制条件执行。如部份草药单方或复方的限制。一些辅助抗癌药品的限制，如复方斑蝥胶囊限消化系统用药等。

如何申报特殊病（一）

患者或家属可凭医疗合作证、医保卡、出院证到当地医保中心或定点医院医保办领取《楚雄州城乡居民医疗保险特殊疾病门诊待遇申报审批表》，填写相关信息后， 或自行到州人力资源和社会保障网自行下载《楚雄州城乡居民医疗保险特殊疾病门诊待遇申报审批表》填写相关信息，经“准入标准”规定的二级及以上相应级别公立定点医疗机构进行病情诊断，加盖公章后，附申报病种所需的诊断资料，提交给本人选定的特殊疾病门诊就诊医疗机构医保办公室。

如何申报特殊病（二）

定点医院医保办负责对患者提供的特殊疾病病种申报资料进行初审，汇总后，统一向参保地医保经办机构进行申报。医保中心于每月末组织专家评审组对上述申报材料进行统一审批，符合条件者，于次月1日开始生效享受待遇。

如何就医

同职工医保慢性病、特殊病一样，经医保中心批准享受特殊病的参保人员，于每月相对固定时间持就诊证、医保卡到选定的定点医院就诊，费用直接用医保卡与医院现场结算，精神病和异体抗排异治疗可开3个月的量。强调一点的是，年末最后一个月的开药量算到12月31日止，最多可增加3-5天的量。城乡居民特殊病须选择一家公立的或民营专科医院就医，在统筹区外就医的须办理转诊手续，注意：未在选定的医院就诊发生的费用是不能报销的。

职工医保重大疾病政策

根据楚人社发〔2013〕67号文件规定，确定以下18种疾病列入重大疾病保障病种范围：肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、子宫癌、肝癌、胰腺癌、慢性粒细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤、血友病、急性心肌梗死、脑梗塞、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、脑出血。

重大疾病的待遇标准

待遇是：

1.提高住院治疗医疗费用的报销比例，政策范围内（包含大病补充医疗保险、公务员补助等）住院报销比例达不到90%的由基本医疗保险统筹基金补助到90%；

2.取消住院治疗医疗费用的医保基金最高支付限额；

3.门诊治疗按各统筹地区现行门诊待遇政策执行。

城乡居民重大疾病政策

根据楚人社发〔2017〕5号文件规定，确定肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、子宫癌、肝癌、胰腺癌、慢性粒细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤、血友病、急性心肌梗死、脑梗塞、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、脑出血除以上18种疾病列入重大疾病保障病种范围外，增加了4种儿童疾病，儿童先天性心脏病（0-14岁）、儿童苯丙酮尿症（0-6岁）、儿童急性淋巴细胞白血病（0-14岁）、儿童急性早幼粒细胞白血病（0-14岁）。

享受重大疾病医疗保障待遇的条件

1.在二级及以上的医保定点医疗机构住院治疗。

2.住院治疗的疾病诊断必须符合规定的重大疾病病种范围，且为第一诊断。

3.本次住院是以治疗符合重大疾病病种的疾病为主。

如何办理重大疾病报销

符合城乡居民医疗保险重大疾病保障待遇的，其住院医疗费用先按照城乡居民医疗保险有关规定正常结算，再由患者凭出院证、发票、住院清单等资料原件到参保地医保中心申请二次报销重大疾病补助费用。

重大疾病的待遇

（一）城乡居民重大疾病的医疗保险基金支付不封顶。

（二）达到重疾报销范围的：城乡居民医疗保险基金对个人承担部分给予30%的补助报销。属城乡居民基本医疗保险基金支付段的费用，由基本医疗保险基金补助；达到大病的由城乡居民大病保险基金补助。

超过城乡居民大病保险支付限额12万元的，符合城乡居民医疗保险支付范围的住院医疗费用，由大病保险基金支付85%。

重型精神病和尿毒症待遇

对于此类患者职工和城乡居民待遇如下：

1、实施的患者范围：楚医保（2014）19号实施意见，明确规定，经县级（二级）及以上公立医院明确诊断患有尿毒症和重性精神病，且参加城镇职工和城乡居民医疗保险的人员，可按本实施意见执行。

2、此类病人实行定点就医，每个患者一年内只能选择一家定点医院就诊，年度内不得变更。

重型精神病定点医院是楚雄州第二人民医院；尿毒症透析定点楚雄州人民医院和各县市二级及以上定点医院

3、医疗待遇：透析治疗包干标准，职工9000元/月，居民7000元/月，个人自付比例不超过10%，即职工900元，居民700元，重型精神病一个年度内住院时间不超过56天，包干标准15000元/人。上述费用不超过包干标准的均按实际发生数支付，超过包干标准的按标准支付。

关于慢性粒细胞性白血病门诊特殊药品补助

规定病种。参加职工、城居民患者经定点医疗机构注册医生诊断患慢性粒细胞性白血病，并申请符合中华慈善总会“格列卫/达希纳患者援助项目”的援助标准，方可享受补助。疾病诊断资料和《中华慈善总会格列卫/达希纳患者援助项目申请人医学评估确认表》由定点医疗机构存档备查。

服药期限

规定期限：在每一个治疗周期内，城乡居民基本医疗保险统筹基金对前3个月用药实行补助，后9个月的格列卫和后12个月的达希纳由中华慈善总会进行免费援助。执行办法为:自参保患者首次服用格列卫/达希纳之月起计时，前三个月由城乡居民医疗保险补助，累计满12个月后，医保再次启动格列卫补助；累计满15个月后，医保再次启动达希纳补助。

药品补助金额

补助金额。慢性粒细胞性白血病门诊使用上述规定特殊药品的费用，由城乡居民基本医疗保险统筹基金给予补助，补助比例为70%。按最高限价和3个月最高用量计算，每个治疗周期内，基本医疗保险统筹基金最高补助限额为：格列卫50064元，达希纳76923元。

费用支付和就诊规定

慢性粒细胞性白血病门诊特殊药品补助完全由基本医疗保险统筹基金支付，单独核算，不累计起付标准和年度医疗费用最高支付额。规定就诊医疗机构和注册医生。中华慈善总会格列卫/达希纳患者援助项目实行定点供药、规定医生开药，云南省慢性粒细胞性白血病患者援助项目定点医疗机构和注册医生名单附后。

城乡居民普通门诊

1、按照属地管理的原则，参保人员在规定的参保地医疗保险协议定点医疗机构就诊的门诊医疗费用由城乡居民基本医疗保险基金按规定给予支付，非参保地医疗保险协议定点医疗机构发生的门诊费用医保基金不予支付。

2、医疗机构应当核实就诊患者的身份，做好城乡居民普通门诊减免登记，并按照开具处方明细上传医保系统，如实填写门诊减免登记本和新型农村合作医疗证。城乡居民门诊减免处方须按月单独保管。

3、一个自然年度内普通门诊医疗费用基金累计最高支付限额为每人400元（含一般诊疗费基金支付部分）。每人单次门诊处方减免最高50元，每人每月最高减免100元。

4、在县（市）二级医保定点医疗机构门诊就医的医疗费用，由基金支付25%。中草药和中医适宜技术医疗费用报销比例在上述基础上提高10%；一般诊疗费建档立卡贫困户参保人员由城乡居民医疗保险基金全额支付。

城镇职门诊管理

1、普通门诊：严禁套取医保个人账户资金，收费员凭处方、检查化验单等进行门诊刷卡结算，医保中心根据上传数据到医院查对，无法提供收费相应单据的视为套骗医保基金，将按医保《反欺诈法》相应条款给予处理，所有责任将由当事人全部承担，医院根据医保处理情况再作进一步处理。

2、特慢病门诊：①、每次处方用药量不得超一个月并在门诊病历本记录；②、接诊医师须根据不同病种分别开具处方并清楚写明药品通用名、剂型、规格、含量及用法；③、特殊疾病、慢性病的门诊处方及相关检查化验资料须分类单独保管、按月装订备查，如医保审核无法提供导致拒付的由相应科室承担；④、患者结算时，收费员须核对《特慢病就诊证》、《社保卡》、《身份证》做到人、证、卡相符方能结算，发生冒名顶替的医保拒付由当事人承担责任。

城乡居民住院管理

1、参保人员需要住院治疗的，应凭本人的社会保障卡或新型农村合作医疗证（城乡居民医保整合过渡期间，下同）以及其他身份证明材料办理入院手续。——原新农合参保人员在没有换发社会保障卡和系统合并以前，原居民医保系统和新农合系统继续双轨并行，原新农合合作医疗证继续使用。

 2、因社会保障卡或新型农村合作医疗证遗失、损坏等补办尚未领到新卡（证）的参保人员，因病需要住院治疗的，持医院住院证到医保经办机构备案，经医保经办机构核实，住院费用方可待社会保障卡或新型农村合作医疗证补办之后按医保方式结算（包含职工医保）。——此条规定是为避免因定点医院和医保中心信息不实时对应情况下，部分参保患者的投机行为。各县市应按照此条规定与定点医院建立相应的沟通机制，杜绝投机行为。

城镇职工住院管理

参保患者为城镇职工医保的，须到参保单位备案并由参保单位在住院证上加盖单位公章，在职职工同时须提供单位请假证明。灵活就业参保患者须凭住院证到参保的医保经办机构登记备案。无特殊原因未按上述要求办理的，其医疗费用医疗保险基金不予支付。——这一规定手续目的在于核实职工医保灵活就业参保人员是否正常参保缴费，包括基本医疗保险费和大病补充保险费。如有欠费的及时告知缴费事宜，否则其医疗费用不予报销。

适用于职工和城乡居民医保管理住院要求

1、医院负责核实参保住院患者身份，杜绝冒名住院、挂床住院，并按日向住院的参保人员提供医疗费明细清单或相应的费用查询系统。

2、定点医院要及时为住院患者办理入院登记和出院结算手续， 并在24小时内做好入院备案信息上传和出院结算，急诊抢救病人的入院备案登记可延至72小时。

定点医院必须每日及时、准确上传参保住院患者处方明细，多传、误传或处方明细与医嘱不一致的，相关费用医保基金不予支付。

3、定点医院要加强在院患者管理，参保患者外出须办理请假手续，并经科室负责人许可。医保经办机构现场检查两次无故不在院的，视为挂床住院，相关医疗费用医保基金不予支付。

4、认真做好人员分类工作备查。

适用于职工和城乡居民医保管理住院要求

1、医院负责核实参保住院患者身份（身份证复印件经主管医师签字确认后职工医保和原居民医保订入病历备查，原新农合交收费室订入报审资料)杜绝冒名、挂床住院，并按日向住院的参保人员提供医疗费明细清单或相应的费用查询系统。

2、定点医院要及时为住院患者办理入院登记和出院结算手续， 并在24小时内做好入院备案信息上传和出院结算，急诊抢救病人的入院备案登记可延至72小时。

定点医院必须每日及时、准确上传参保住院患者处方明细，多传、误传或处方明细与医嘱不一致的，相关费用医保基金不予支付。

3、定点医院要加强在院患者管理，参保患者外出须办理请假手续，并经科室负责人许可。医保经办机构现场检查两次无故不在院的，视为挂床住院，相关医疗费用医保基金不予支付。

4、认真做好人员分类工作（住院病人一览表）备查。

5、《楚雄州医疗保险非自然疾病住院审批表》、医院住院病历、出具证明单位的调查证明必须完整记录非自然疾病发生的时间、地点、事件详细经过等，三项资料记录不一致的，其医疗费用医保基金不予支付。

因出具证明的单位或组织弄虚作假，隐瞒实情，造成医保基金损失的，由出具虚假证明的单位或组织负责追偿医保基金损失并承担相应法律责任。——目的在于核实排除相关法律法规规定不纳入医疗保险支付报销的情形。各定点医疗机构作为首诊责任人，需要认真把好第一道关，医保中心、参保单位等在各自的职责范围内履行好相关职责，同时各部门加强沟通协调，共同配合做好工作。

转诊转院管理

1．由就诊定点医院医师根据参保患者病情及本级医院医疗条件，经科室负责人或院领导批准，提出转诊转院意见。

2．就诊定点医院医保办公室根据临床科室转诊转院意见，负责审核无误后，按照参保患者类别及时将转诊转院备案记录录入相应的医保信息系统，开通系统结算报销权限，出具转诊转院备案证明。

3．参保患者凭就诊定点医院医保办公室出具的转诊转院备案证明，及时到批准转往的医疗机构办理入院。

4．参保患者病情危重先行转院的，可由接诊定点医院主治医师根据参保患者病情提出申请，科室负责人复核同意，报医院医保办公室审核后在5个工作日内在信息系统办理院内审批备案手续。

院内审批流程

1．非自然疾病：科室在3日内填写《楚雄州非自然疾病住院备案表》→患者到村委会或社区填写《审核保证书》盖章后并签名后交医保办报医保中心→医保审批后由医保办通知科室和收费室按医保中心审批意见结算。（在城乡居民医保系统整合完毕前村委会或社区出具盖有公章的《外伤证明》可作《审核保证书》附件证明，不必再次到村委会或社区盖章）

2．转诊：科室填写《综合审批表》一式二份并交代患者携门诊发票到医保办审批备案→到收费室记账（院外转诊）→到财务科领取现金。（审批后的《综合审批表》一份进入病历备查，一份随发票交财务科订入会计凭证）

3．转科费用核算：由转出科室和转入科室查询费用并双方签字后报医保办备案，到月底核算费用控制指标时根据费用总额按比例分摊。

4．住院间隔期不足：根据医保中心规定：“住院间隔期不足但属急危重症的可以收治”(15天）。具体操作流程：接诊医师当日内写明患者基本情况和初步诊断申请报医保办（节假日、休息时间电话短信至18187851983）→医保办备案后报医保中心审核科→医保办负责通知住院部收费室结算（如病情不符被医保审核扣款的全额由科室承担），如不属“急危重症”但患者愿意自费住院的须将有患者签字认可的《情况说明》订入病历备查。

5、产妇纳入疾病报销范围：科室根据《楚雄州机关事业单位职工及计划生育医疗费用报销办法》规定的并发症申请：（异位妊娠（宫外孕）、妊娠高血压综合症、各种原因引起的产前、产中或产后大出血（出血量大于800毫升）、子宫破裂、羊水栓塞、重度产褥感染）具体操作流程：接诊医师当日内写明患者基本情况和初步诊断申请报医保办（节假日、休息时间电话短信至18187851983）→医保办备案后报医保中心审核科→医保办负责通知住院部收费室结算（如病情不符被医保审核扣款的全额由科室承担）

6、医保限制用药备案：为规避临床医师因超范围用药被扣款风险，经医院研究决定从2017年4月1日执行医保限制用药备案管理，医保用药目录内受限药品系统上一律默认为自费药品，如病情需要的并符合限制使用条件的，用药当日内提出备案申请，（节假日、休息时间电话短信至18187851983）医保办负责通知财务科药品会计进行修改为报销（节假日顺延），药品会计修改完毕通知收费员结算。具体流程：科室填写《综合审批表》→医保办备案→药品会计修改（节假日顺延）→收费员按修改结果结算。

7、门诊转院：接诊医师根据病情开具转院证到医保办登录新农合系统进行审批（须有合作医疗证号和明确的诊断）；

在院患者转院:主管医师根据病情开具转院证主任签字后到医保办我院办理；当天就入住三级医院的，在我院办理出院并结算后提供转入医院预交款单据到医保办，可修改起付金（800元减去我院已收500元，修改为300元）。

费用控制管理  （暂行）

1、控费标准

   次均费用：各科室费用控制标准以2017年医保《服务协议》核定标准的基础上实行院内统筹安排后通知标准为核算依据（另行通知），离休人员据实结算。

2、核算方法

(1)城乡居民医保：①、城乡居民医保患者急危重症审批单列比例为2%（为推进业务发展，医院自定政策并将根据费用控制情况实行按季度动态调整），按科室当月出院人次计算，例如:全院总平均费用4000元。计算公式：科室实际总费用－单列费用-（科室除单列外实际出院人次×4000）＝费用增减；②对急危重症审批单列后仍不能平衡费用的，再次对耗材单品种价格超9000元的进行二次单列核算，计算公式：科室实际总费用－单列费用（2%）-单列耗材-（科室除单列外实际出院人次×4000）＝费用增减；

（2）职工医保：按照城乡居民医保办法核算，费用标准按2017年医保核定标准核算。

（3）重症医学科：①费用标准

Ⅰ、职工医保：总费用为9000元，统筹为6020元；

市医保核定我院人次均统筹为4900元，为支持ICU的建设和发展，拟在医保核定标准上浮22.86%即1120元。

总费用计算公式：起付金400+{自付费用［(9000-400）×30%］＝2580}+6020＝9000元；

Ⅱ、城乡居民医保：总费用为6000元，统筹为3850元；

市医保核定我院人次均统筹为2800元，为支持ICU的建设和发展，拟在医保核定标准上浮37.50%即1050元。

总费用计算公式（起付金500+{自付费用［(6000-500）×30%］＝1650}+3850＝6000元。

②、管理措施及操作流程

Ⅰ、自收患者管理：因费用核定倾斜，为规避各科室在医保核定费用基础上下调矛盾，由医务科组织质控科、药剂科、物价员对医保提出的“五合理”进行检查考核即（是否对住院患者合理收治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费）每项为20分，医保办根据考核结果进行费用核算，如全部合格则按标准核定，如扣分则根据分数进行调整考核，采取分值×核定费用进行费用核定（如考核90分城乡居民医保核定额6000＝5400元）；

Ⅱ、转科患者管理：为便于管理，采取原科室费用记账备案，转入ICU后作虚拟病人，ICU转回原科室费用合并办法处理。

（如内一科转出费用1000元（医保办记账备案）转入ICU（费用按核定标准另算）+ICU转回后发生费用2000＝3000按标准考核内一科）；

Ⅲ、为保持政策公平性，全院急危重症、大型手术患者经分管领导审批费用单列的患者按ICU自收患者管理办法进行考核，（考核分值×实际发生费用＝科室单列费用）